Hai qualche esperienza che ti piacerebbe condividere?
Recentemente, ho redatto il seguente articolo:
Attacco di Panico: la mente che inganna se stessa.
Un caso clinico.
L’obiettivo di questo breve articolo è di esporre un modello esplicativo del panico chiaro, semplice
e molto utile per dare un significato e un senso a quello che apparentemente sembra inspiegabile e
incomprensibile per chi lo vive: l’Attacco di Panico (AP).
Tale modello, proposto dalla prospettiva cognitiva, è inoltre il primo passo per capire e poi trattare e
superare gli AP. Non mi soffermerò sulle cause e sul trattamento del panico (dedicherò a queste
importanti tematiche spazio in altri articoli) ma cercherò di spiegare “solamente” il “meccanismo”
che lo innesca e, brevemente, le condizioni che lo mantengono. Seguirà poi un esempio di caso
clinico.
Iniziamo con il descrivere cosa sono gli attacchi di panico e come vengono descritti e diagnosticati
dalla comunità scientifica internazionale attraverso il DSM1
(Manuale Diagnostico e Statistico dei
Disturbi Mentali).
Gli AP sono un’esperienza relativamente comune nella popolazione generale e di per sé non
costituiscono una patologia vera e propria. Possono essere considerati dei “sintomi” che sono
presenti in molte altre psicopatologie (in tutti i disturbi d’ansia, nei disturbi dell’umore, nei disturbi
del comportamento alimentare, nelle disfunzioni sessuali, ecc).
Sono descritti come un’improvvisa manifestazione di ansia o una rapida escalation di quella
solitamente presente.
Si formula una diagnosi di AP quando si manifestano almeno 4 dei seguenti sintomi:
1) palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia,
2) sudorazione profusa,
3) tremori fini o a grandi scosse,
4) dispnea o sensazioni di soffocamento,
5) sensazioni di asfissia,
6) dolore o fastidio al petto,
7) nausea o disturbi addominali,
8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento,
9) derealizzazione -sensazione di irrealtà- e/o depersonalizzazione -essere distaccati da se stessi-,
10) paura di perdere il controllo o impazzire,
11) paura di morire,
12) parestesie -sensazioni di torpore o formicolio,
13) brividi e vampate di calore.
Questi non sono altro che sintomi attraverso cui universalmente si manifesta l’emozione della paura
o dell’ansia. C’è una sottile differenza tra le due ma non sto qui a dilungarmi sulla loro definizione
(lo farò altrove); quello che è importante è sapere che entrambe sono emozioni e come tali sono
sperimentate da ogni singola persona.
La questione più complicata, e spesso quella che da avvio allo sviluppo e mantenimento del panico,
è che l’AP ha un inizio improvviso, inaspettato spesso definito dai pazienti come “fulmine a ciel
sereno”. Frequentemente i pazienti riportano frasi del tipo “Me ne stavo tranquillo alla tv e poi
improvvisamente… “Viaggiavo come tutti i giorni in auto e ad un certo punto senza motivo ….”.
I motivi, anche se apparentemente non si comprendono, esistono e possono essere individuati.
Tuttavia è proprio questa apparente assenza di cause ragionevoli che dà inizio al meccanismo del
panico. Una volta innescato l’attacco raggiunge rapidamente l’apice (di solito in 10 minuti o meno)
ed è spesso accompagnato da un senso di pericolo o di catastrofe imminente e da urgenza ad
allontanarsi o fuggire.
Si parla invece di Disturbo da Attacchi di Panico1
quando si manifestano attacchi di panico
inaspettati di cui almeno uno, è seguito da almeno un mese di preoccupazione persistente di avere
altri attacchi che possono avere delle conseguenze infauste (per es. perdere il controllo, avere un
attacco cardiaco, “impazzire”, ecc). Questa condizione in termini clinici viene definita ansia
anticipatoria. Parallelamente all’ansia anticipatoria inizia a emergere una significativa alterazione
del comportamento correlata agli attacchi (per esempio evitare luoghi o situazioni collegate in
qualche modo al panico).
Se, infine, il soggetto inizia a sviluppare il timore di avere AP in situazioni in cui è difficile o
impossibile ricevere aiuto o mettersi in salvo (es. code, autostrade, ponti, treno, ecc) e/o inizia ad
evitare o sopportare con estrema fatica e disagio tali (o altre) situazioni allora si può parlare di
Disturbo da attacchi di panico con Agorafobia1.
Il Cirolo Viziozo del panico
Il modello del disturbo da attacchi di panico proposto da Clark2,3 è uno dei più utili per la
comprensione ed il trattamento del disturbo ed ha molte caratteristiche in comune con la teoria
cognitiva generale dell’ansia proposta da Beck e coll.4
. Tale modello si occupa in particolar modo
dei fattori psicologici coinvolti nell’origine e nel mantenimento del disturbo. Nello specifico si
ipotizza che una determinata sequenza di eventi, in una successione circolare, conduca all’attacco di
panico. Seguendo questa ipotesi, gli AP sono il risultato di interpretazioni catastrofiche di eventi
fisici o mentali, erroneamente considerati come segni di un’imminente disastro (per es. avere un
ictus, un infarto, uno svenimento, soffocare, diventare pazzo, ecc).
In altre parole uno “stimolo” interno (sensazione fisica sconosciuta o ritenuta inappropriata a quel
contesto, un’emozione, un pensiero, un’immagine, un ricordo, ecc.) o esterno (vista di un film, di
una persona, di un evento particolare, ecc) viene percepito come minaccioso (a causa di una certa
predisposizione a catastrofizzare le esperienze di vita). La percezione di pericolo inevitabilmente
produce una reazione (programmata evoluzionisticamente in ogni essere umano per attivare un
meccanismo di difesa detto “attacco-fuga”) di ansia/paura con i relativi e inevitabili sintomi.
Questi sintomi, naturalmente possono essere solo alcuni di quelli sopraelencati e con intensità
variabile da soggetto a soggetto. Tuttavia sono il prodotto di scariche di adrenalina derivanti
dall’attivazione del Sistema Nervoso Autonomo e quindi indicativamente sono per loro natura
simili in tutti gli individui e assolutamente non nocivi.
La differenza sostanziale (oltre che alla suddetta sensazione di minaccia iniziale) che trasforma
questi sintomi “normali” di ansia in un AP risiede nella tendenza a viverli come qualcosa di
insolito, incomprensibile, esagerato e sicuramente non collegato all’ansia stessa. Tale vissuto
spaventa ulteriormente il soggetto con il risultato che i sintomi già in essere aumento di intensità e
spesso ne innescano altri. A questo punto il soggetto si trova a vivere un’esperienza terrificante
poiché i sintomi che aumentano di intensità diventano essi stessi l’oggetto della paura. A tal
proposito si parla infatti di “paura della paura”. La paura di quello che sta succedendo, che
richiama spesso erroneamente una fine psicologica (perdita di controllo su di sé e paura di
impazzire) o fisica (l’esperienza panicosa richiama una imminente morte per infarto o ictus o
soffocamento o nella migliore delle ipotesi di svenimento) produce un ulteriore livello di ansia
innescando un circolo vizioso culminante con un AP.
L’AP, come accennato, inizia e si sviluppa velocemente e mediamente può durare circa 30 minuti.
Successivamente l’organismo viene a trovarsi in una condizione detta “periodo refrattario”, cioè
uno stato in cui fisiologicamente è impossibile provare un nuovo AP.
E’ molto frequente che dopo una crisi d’ansia acuta il soggetto viva sensazioni di affaticamento,
disorientamento, stanchezza, dolori muscolari, ecc (come avesse corso una maratona). Questo
perché il corpo si è preparato a compiere delle azioni importanti che avrebbero dovuto metterlo
in salvo (scappando o attaccando) da un pericolo. Tuttavia la fuga non è avvenuta perché il pericolo è
stata la paura stessa.
L’Ap è un’esperienza terrificante in cui c’è la sensazione di catastrofe imminente. Molte persone lo
hanno vissuto (con intensità variabile) almeno una volta nella vita. Spesso rimane un evento isolato
e non si ripresenta più. Tuttavia l’intervento di altri fattori, detti “fattori di mantenimento” possono
cronicizzare il problema e condurre allo sviluppo di un Disturbo da attacchi di panico, con o senza
Agorafobia. Tali fattori sono:
- l’emergere di un’attenzione selettiva per le sensazioni corporee
- comportamenti protettivi associati alla situazione panicogena
- evitamento agorafobico.
Non mi dilungherò su questi tre fenomeni; in questa sede, né farò solamente una brevissima
descrizione.
Prestare attenzione selettiva agli stimoli corporei può abbassare la soglia di percezione delle
sensazioni fisiche (è più facile sentirle e/o percepirle soggettivamente più intense di quello che
sono), favorendo l’innesco del circolo vizioso.
Inoltre alcuni pazienti sviluppano dei comportamenti protettivi legati al contesto o alla situazione
nel tentativo di evitare le conseguenze temute. Tali comportamenti, pur essendo altamente
ansiolitici nel breve, non permettono la disconferma delle proprie convinzioni errate sulle
conseguenze del panico. Questo perché portano il soggetto a pensare che il mancato verificarsi della
conseguenza temuta è frutto dell’attuazione dei comportamenti protettivi (es: sedersi, aggrapparsi,
sdraiarsi in terra, irrigidire le gambe se si ha un capogiro per paura di un collasso e di finire svenuti
a terra) e non del semplice fatto che l’ansia non può causare un collasso, uno svenimento, un ictus
o un infarto.
Infine l’evitamento è il principale fattore di mantenimento perché non permette di sperimentare
l’ansia nella sua totalità e scoprire che questa arriva, cresce velocemente, culmina e poi diminuisce
e non porta a catastrofe.
Se gli evitamenti iniziano ad espandersi a macchia d’olio e riguardare molte aree o contesti della
vita del paziente, egli si ritrova a vivere una vita spesso confinata in una zona detta “zona di
sicurezza” che limita e invalida drasticamente la qualità della vita. E’ frequente che a tale stadio
possa subentrare una forma di demoralizzazione secondaria, molto simile ad un episodio
depressivo.
Caso Clinico
Di seguito esporrò brevemente un caso clinico per evidenziare come il suddetto circolo vizioso del
panico è rilevabile a una corretta osservazione clinica. Ometterò volontariamente, tutte le
informazioni riguardanti le cause e le condizioni che hanno predisposto il paziente all’AP. Questo,
come già detto, non perché non siano importanti o non rintracciabili, ma necessitano di un ampio
spazio espositivo.
Il signor P. richiede un appuntamento urgente il giorno seguente aver trascorso la notte al Pronto Soccorso.
La sera precedente il Sig, P., come ogni sera, alla fine di una lunga giornata di lavoro, dopo cena, si stava
godendo un film alla tv sdraiato sul divano, mentre la moglie stava addormentando la loro figlia di pochi
mesi in un’altra stanza. Apparentemente tutto uguale alle volte precedenti (anche se in realtà non era così).
Ad un certo punto avverte un lieve fastidio/dolore alla schiena molto vicino alle reni. Immediatamente dice
a se stesso : “Perché questo? Mai sentito questo fastidio… oh cosa sarà?”. Nello stesso momento avverte
una vampata di calore, e il cuore che inizia ad accellerare la sua normale frequenza. Compie un balzo
improvviso e da sdraiato si alza in piedi allarmato iniziando a tastarsi e a premersi sulla parte interessata.
Tale brusco movimento probabilmente gli causa una variazione di pressione ortostatica e inizia ad avere
anche un forte giramento di testa. Premendosi sulla parte dolorante nel tentativo di lenire il fastidio, non fa
altro che irritare la zona che inizia a dolere con molta più intensità. Nel far questo probabilemente assume
una postura che impone al diaframma di rimanere in una condizione di contrazione con il risultato di una
spiacevolissima sensazione di difficoltà a respirare. Intanto il Signor P. è sempre più spaventato tanto che
inizia a sudare e soprattutto l’accellerazione della frequenza cardiaca diventa tale da manifestarsi come
tachicardia. Terrorizzato e rapito dall’anomalo andamento del cuore il Sig. P. inizia a pensare “Ecco, ci
siamo, un infarto”. La paura cresce, iniziano a tremare le gambe il cuore va sempre più veloce. La
tachicardia e i tentativi di respirare con un diaframma contratto affaticano i muscoli toracici e ben presto
compare una fitta di dolore al petto. Il signor P. pensa: “Eco ci siamo, arriva l’infarto!!! Morirò!” A questo
punto terrorizzato avverte la moglie, che comprensibilmente spaventata contatta il 118. Il signor P. viene
trasportato al Pronto Soccorso più vicino e dopo gli esami di routin viene dimesso con la diagnosi di Attacco
di Panico.
Cosa ha avuto il Signor P. in realtà? Bhè con tutto il rispetto per la sua terribile esperienza direi
che la diagnosi corretta sarebbe dolore alla schiena da postura inadeguata!
Riferimenti Bibliografici
Gionata Martini, 2014. Il Disturbo da attacchi di panico. Cause sintomi e trattamento. Prospettiva Editrice.
1 APA , 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Revised 4 th (DSM IV TR). Washinghton, DC; American Psychiatric
Association.
2 Clark, DM. 1988. A cognitive model of panic attacks. Behaviour research and therapy, 24, 461-470.
3 Clark, DM. 1996. In Trattamento cognitivo dei disturbi d’ansia. A. Wells. McGrow-Hil, 1999.
4 Beck, A.T. Emery, C. e Greenberg, R.L. 1985. Anxiety disorders and phobias: a cognitive perspective. New York: basic books.
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